• Alabama State Department of Education Revised 09/11/07



    Student’s Name __________________________________________________Date of Birth______________________________

    School ________________________________ Grade __________ Teacher _________________________ School Year ______

    List any known drug allergies/reactions __________________________________Height (inches)_ ______ Weight (lbs) _______


    Name of Medication _____________________________________ Reason for Taking __________________________________

    Dosage _______________ Route ________________________ Frequency/Time(s) to be given ____________________________

    Begin Medication __________________________________ Stop Medication _________________________________________

    Date Date

    Special Instructions:

    Does medication require refrigeration? Yes   No  

    Is the medication a controlled substance? Yes   No  

    Is self-medication permitted and recommended for this student? Yes   No  

    If yes, do you recommend this medication be kept "on person" by the student? Yes   No  

    Potential Side Effects/Contradictions/Adverse Reactions __________________________________________________________

    Treatment Order in the event of an adverse reaction: _____________________________________________________________

    (Attach additional sheet or use the back of this form if necessary)

    I hereby affirm that this student has been instructed in the proper self-administration of the prescribed medication (s).

    ________________________________________ __________________ _____________________ ____________________

    Signature of Prescriber (please print) Date Phone Fax


    Autorizo a la enfermera escolar, a la enfermera registrada (RN) o a la enfermera práctica con licencia (LPN) a delegar al personal escolar sin licencia

    la tarea de ayudar a mi hijo a tomar el medicamento anteriormente mencionado. Entiendo que se necesitarán declaraciones adicionales firmadas del

    padre/del que receta si la dosis del medicamento cambia. También autorizo a la enfermera escolar a hablar con el que receta o con el farmacéutico si

    surge alguna pregunta sobre el medicamento.

    El medicamento debe registrarse con el director, con la persona que él designe, o con la enfermera de la escuela. Debe estar en el recipiente original,

    todavía cerrado y sellado, y debe estar etiquetado con el nombre del estudiante, el nombre del que receta, el nombre del medicamento, la dosis, la

    potencia, los intervalos, el modo de administración y la fecha de caducación del medicamento, cuando corresponda.

    ________________________________________ __________________ _____________________ ____________________

    Firma del padre Fecha Teléfono Celular


    Autorizo y recomiendo que mi hijo(a) se autoadministre el medicamento anteriormente mencionado. También afirmo que se le han dado

    instrucciones sobre la manera apropiada de autoadministrarse el medicamento que le recetó el médico que lo(la) atendió. Indemnizaré y no haré

    responsables a la escuela, a los agentes de la escuela y a la junta educativa local por cualquier reclamación que pueda surgir relacionada con el

    hecho de que mi hijo/a se autoadministre el(los) medicamento(s) recetado(s).

    _____________________________________ __________________ _____________________ ____________________

    Firma del padre Fecha Teléfono Celular

    School Medication Prescriber/Parent Authorization - Spanish